Allgemein
Derzeit besuchte Kindertagesstätte/ Schule/ Ausbildung
Probleme

Vorgesschichte
Bitte geben Sie an, wo Ihr Kind bereits wegen der Probleme in Behandlung gewesen ist oder wo es sich aktuell noch in Behandlung befindet.
Krankenhäuser und Kliniken
Name und Ort von-bis noch in
Behandlung
Ärzte und Psychotherapeuten
Name und Ort von-bis noch in
Behandlung
Ergotherapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten
Name und Ort von-bis noch in
Behandlung
Sonstige Behandlungen, Lerntherapien, Familienhilfen, Kontakt zu Jugendamt oder Beratungen
Name und Ort von-bis noch
fortgeführt

Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente oder hat es in der Vergangenheit regelmäßig Medikamente genommen?
Name und Dosis des Medikaments von-bis wird noch
genommen
Krankenkasse
Bild Versicherung
Lebensmittelpunkt des Kindes

Bei getrennt lebenden Eltern:
Angaben zur Familie
Mutter
Vater
Geschwister
Name Alter Tätigkeit (Schule und Klasse, Beruf etc.)
Zusätzliche Informationen