Anmeldung-Kinder

Wenn Sie alle Felder ausgefüllt haben, klicken Sie bitte auf "Absenden" und folgen Sie den weiteren Anweisungen.
Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

Allgemein

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße, Haus-Nr.*

PLZ, Wohnort*

Telefon1*

Telefon2

E-Mail-Adresse*

Derzeit besuchte Kindertagesstätte/ Schule/ Ausbildung

Besucht derzeit

In Berufsausbildung

Vorgesschichte

Bitte geben Sie an, wo Ihr Kind bereits wegen der Probleme in Behandlung gewesen ist oder wo es sich aktuell noch in Behandlung befindet.

Krankenhäuser und Kliniken
Name und Ort	von-bis	noch in Behandlung

Ärzte und Psychotherapeuten
Name und Ort	von-bis	noch in Behandlung

Ergotherapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten
Name und Ort	von-bis	noch in Behandlung

Sonstige Behandlungen, Lerntherapien, Familienhilfen, Kontakt zu Jugendamt oder Beratungen
Name und Ort	von-bis	noch fortgeführt

Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente oder hat es in der Vergangenheit regelmäßig Medikamente genommen?

Name und Dosis des Medikaments	von-bis	wird noch genommen

Krankenkasse

Name der Versicherung (z. B. AOK PLUS)*

Versicherung (Nummer im Bild links unten)*

Versichertennummer (Bild mitte unten)*

Lebensmittelpunkt des Kindes

Das Kind lebt bei/in*

Sorgerecht*

Bei getrennt lebenden Eltern:

Angaben zur Familie

Mutter

Vorname und Name*

Geburtsjahr*

aktueller Beruf*

Anschrift, wenn von Kind abweichend

Telefon1*

Telefon2

E-Mail-Adresse*

Vater

Vorname und Name*

Geburtsjahr*

aktueller Beruf*

Anschrift, wenn von Kind abweichend

Telefon1*

Telefon2

E-Mail-Adresse*

Geschwister

Name	Alter	Tätigkeit (Schule und Klasse, Beruf etc.)

Zusätzliche Informationen

gewünschter Behandlungsort*

Mit dem Absenden erklären Sie sich mit den Behandlungsbedingungen für Kinder und Jugendliche einverstanden.
Außerdem erklären Sie sich, sollten Sie unser Angebot der Videosprechstunde nutzen wollen, mit den Bedingungen für die Videosprechstunde einverstanden.

Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht füllen bitte noch das Formular zum Einverständnis und zur Bevollmächtigung aus. Bei gemeinsam sorgeberechtigten Eltern, die nicht in einem Haushalt leben, benötigen wir das Formular vor einer Terminvereinbarung. Zusammenlebende sorgeberechtigte Eltern bringen das unterschriebene Formular bitte spätestens zum ersten Termin mit. Das Formular finden Sie hier.