Anmeldung-Erwachsener

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Vorgesschichte

Bitte geben Sie an, wo Sie bereits wegen der Probleme in Behandlung gewesen sind oder wo Sie sich aktuell noch in Behandlung befinden.

Krankenhäuser und Kliniken
Name und Ort	von-bis	noch in Behandlung

Ärzte und Psychotherapeuten
Name und Ort	von-bis	noch in Behandlung

Sonstige Behandlungen oder Beratungen
Name und Ort	von-bis	noch in Behandlung

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente oder haben Sie in der Vergangenheit regelmäßig Medikamente genommen?

Name und Dosis des Medikaments	von-bis	wird noch genommen

Krankenkasse

Name der Versicherung (z. B. AOK PLUS)*

Versicherung (Nummer im Bild links unten)*

Versichertennummer (Bild mitte unten)*

Aktuelle Lebenssituation

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Mit dem Absenden erklären Sie sich mit den Behandlungsbedingungen für Erwachsene einverstanden. Außerdem erklären Sie sich, sollten Sie unser Angebot der Videosprechstunde nutzen wollen, mit den Bedingungen für die Videosprechstunde einverstanden.

Kinder
Name	Alter	noch zu Hause